APPARATO GENITALE FEMMINILE

Cenni di anatomia:

L'apparato genitale femminile è formato da una parte esterna (vulva e vagina) destinata alla copulazione e da una interna (utero, tube ed ovaie) per la riproduzione. La vulva si presenta come una salienza ovoidale a grande asse verticale che confina in avanti con il monte di Venere ed indietro con l' ano e comprende una fessura mediana limitata ai lati da quattro ripiegature (grandi e piccole labbra) e da un apparato erettile (clitoride e bulbi vaginali). La vagina è un canale muscolo membranoso situato tra la vescica e l'uretra in avanti ed il retto indietro. Superiormente si fissa all' utero. La parete anteriore della vagina è in rapporto con la base della vescica nella sua porzione superiore e con l' uretra nella sua porzione inferiore; la parete posteriore comprende un segmento superiore peritoneale separato dal retto per mezzo del cavo retto-uterino o sfondato del Douglas ed uno inferiore separato dal retto per mezzo del setto retto-vaginale. L' utero è un organo muscolare cavo, destinato a servire da ricettacolo all' ovulo dopo la fecondazione. Esso occupa la parte mediana dello scavo pelvico e cioè lo spazio compreso tra la vescica ed il retto ed è diviso dall' istmo in due parti, il corpo ed il collo. Il corpo, di forma triangolare, è appiattito dall' avanti all' indietro e presenta due facce convesse ricoperte dal peritoneo, un' estremità superiore o fondo che continuandosi ai lati forma gli angoli dell' utero da cui si originano le tube, ed una estremità inferiore che termina con il collo. Il collo, di forma cilindrica, è diviso dall' inserzione vaginale in una porzione sopravaginale ed in una vaginale, detta <muso di tinca>, che presenta un orifizio comunicante con la cavità uterina. Lo sfondato circolare che si forma tra muso di tinca e fondo della vagina prende il nome di <fornice vaginale>. La cavità cervicale è reale e le sue pareti presentano una sporgenza longitudinale dalla quale partono, a destra ed a sinistra, delle pliche dette palmate (arbor vitae). Normalmente l' utero è antiflesso (cioè l' asse del corpo forma un angolo di circa 100-120° con l' asse del collo) ed antiverso (cioè l' asse dell' utero forma un angolo di 90-100° con l' asse della vagina). Il sistema di sostegno dell' utero è costituito dai legamenti larghi (dall' utero verso le pareti laterali dello scavo pelvico), dai legamenti rotondi (dagli angoli supero-laterali dell' utero al canale inguinale) e dai legamenti utero-sacrali (dalle facce posteriore ed inferiore dell' utero al sacro). Lateralmente al corpo uterino si trovano gli annessi, costituiti dalle tube di Falloppio e dalle ovaie, che sono uniti fra di loro dal legamento largo.

Le tube di Falloppio o trombe o salpingi: sono due condotti muscolo-membranosi simmetrici che fanno comunicare la cavità uterina con quella peritoneale. Esse si dirigono lateralmente con una direzione trasversale per poi ripiegarsi su se stesse in vicinanza delle ovaie, le quali vengono avvolte dall' estremo terminale delle tube foggiate a padiglione. La tromba misura 10-12 cm di lunghezza e si divide in 4 porzioni: porzione uterina, nello spessore del muscolo uterino; istmo; ampolla, in stretto rapporto con l' ovaio; padiglione od infundibolo, a forma di imbuto che fa comunicare la cavità dell' ampolla con quella peritoneale mediante l' ostio addominale. La superficie del padiglione è molto irregolare e profondamente frastagliata in una serie di frange dette fimbrie.

Le ovaie: sono organi pari, con la forma di una mandorla ed a superficie mammellonata. Non ricoperte dal peritoneo, sono mantenute in situ dai legamenti lombo-ovarici ed utero-ovarici. L' irrorazione dell' utero e degli annessi è formata dalle arterie uterine, ovariche e dal legamento rotondo; lo scarico venoso avviene attraverso i plessi uterino e cervico-vaginale nelle vene ovariche, iliache interne ed in quelle del legamento rotondo. I linfatici del corpo e del collo dell' utero si scaricano nel gruppo dei linfonodi iliaci esterni, iliaci comuni e lombari; quelli dell'ovaio nei linfonodi para-aortici. L' innervazione dell'utero e degli annessi è fornita dal plesso pelvico e dal plesso aortico.

Tecniche per lo studio dell' apparato genitale femminile:

Esame diretto della pelvi: si esegue dopo svuotamento della vescica, a paziente in posizione supina e con raggio incidente al centro della pelvi. Si preferisce l' uso di un basso Kv per meglio evidenziare le fini calcificazioni e differenziare il grasso dal gas e le strutture solide dalle liquide. Nella metà dei casi normali esaminati è possibile individuare l' ombra uterina e talvolta gli annessi.

Istero-salpingo-grafia: è una metodica che permette lo studio completo della cavità dell'utero e delle salpingi, iniettando attraverso il canale cervicale un contrasto opaco. Il periodo preferibile per praticare l' esame è la settimana dopo la fine della mestruazione ed in particolare tra il l8° ed il 12° giorno del ciclo, cioè in fase follicolare, perchè la mucosa uterina è piatta, la muscolatura è tonica e gli spasmi sono rari. L' esame è effettuato sotto controllo televisivo e la ripresa delle immagini viene fatta su pellicole molto sensibili accoppiate a schermi a terre rare ultrarapidi in modo da ridurre al massimo la dose di irradiazione per la paziente. La tecnica d' esame consiste nel bloccare il collo uterino tra le due valve di uno speculum e nell' iniettare il mezzo di contrasto iodato idrosolubile (3-5 cc) mediante un apposito strumento detto isterosalpingografo. Attualmente l'apparecchio più usato è costituito da una piccola coppa in Plexiglas nella quale viene creata un' aspirazione che attira il muso di tinca; al centro della coppetta sporge l' iniettore vero e proprio che si inserisce nel canale cervicale; alla superficie dell' iniettore aderiscono le parete del canale cervicale, strette dalla coppetta in modo da impedire il reflusso del mezzo di contrasto. L' iniettore viene raccordato mediante un tubicino di plastica con una semplice siringa. Quando la cavità uterina è piena di contrasto e le tube sono iniettate, si realizza una serie di radiogrammi nelle diverse proiezioni. Successivamente, dopo circa 15 minuti, viene eseguito un altro radiogramma per studiare il passaggio del contrasto nel cavo peritoneale e la presenza di eventuali aderenze peritoneali. Le complicanze sono attualmente piuttosto rare e le principali sono la perforazione dell' utero ed i processi infettivi. Le indicazioni risiedono nello studio della sterilità e della conformazione della cavità uterina e delle tube. Le controindicazioni sono date oltre che dalla gravidanza, da processi infiammatori.

Anatomia radiografica: il canale cervicale, ben opacizzato, è fusiforme o cilindrico, di circa 3 cm di lunghezza, a contorni lisci, talvolta dentellati; l' istmo è di forma cilindrica e misura dagli 8 ai 12 mm ed appare delimitato in alto ed in basso da una lieve incisura. La cavità uterina, a pieno riempimento, mostra in proiezione frontale la forma di un triangolo isoscele. In fase follicolare, il rilievo mucoso è debolmente visibile. Le tube mostrano 4 segmenti distinguibili radiologicamente: il segmento intramurale, istmico, ampollare, infundibulare.

Ecografia: è la principale indagine impiegata nello studio della patologia dell'utero e degli annessi e si esegue comunemente con apparecchi manuali ed automatici in tempo reale. L'esame deve essere realizzato a vescica piena (in modo da sollevare l' utero e liberarlo dallo scavo pelvico) e con scansioni sagittali ed assiali.

T.C: è di notevole vantaggio nello studio della pelvi per le differenti densità dei tessuti delle varie strutture anatomiche del bacino e deve essere impiegata come esame di seconda scelta dopo l' ecografia. L' esame si pratica a paziente supino, dopo somministrazione orale ed endovenosa di contrasto iodato che serve ad opacizzare le anse intestinali nello scavo pelvico, i vasi, la vescica e gli ureteri e ad evidenziare un incremento delle lesioni dell'utero. Le scansioni sono assiali e procedono ad una distanza di 8-10 mm a partire da L5 fino alla tuberosità ischiatica. Le indicazioni riguardano soprattutto la patologia neoplastica.

R.M: la tecnica abitualmente usata è la Spin-Echo con sequenze T1 e T2 dipendenti. L'esame è eseguito a vescica piena, per ottenere una precisa documentazione delle pareti vescicali e degli organi vicini.

Scintigrafia: essa è in linea di principio, vantaggiosa rispetto alla istero-salpingo-grafia, perchè il radiofarmaco è introdotto nel fornice vaginale posteriore e segue il suo percorso fisiologico.